Programa 2013

Libro

Se publica una libro de Profesora Titular de la Cátedra Clínica del Paciente Discapacitado de la Facultad de Odontología A fines de Enero de este año, la Editorial europea PUBLICIA, publicó el libro:  Atención odontológica de la persona con discapacidad Una mirada desde la formación del odontólogo a la asistencia clínica del paciente,  ISBN: 978-3-639-55044-3 cuya autora en la Profesora Dra. Patricia Di Nasso de la Facultad de Odontología de nuestra Universidad. El mismo consta de 124 páginas donde se detalla su trabajo de Postdoctorado en Ciencias de la Salud realizado en Estados Unidos durante 2012. La contratapa del mismo contiene lo siguiente:No todos los profesionales odontólogos están dispuestos abiertamente a la atención de las personas con discapacidad. Algunos, cercanos a la odontopediatría piensan en la eterna infancia de estos pacientes y más allá de la edad, los atienden mientras puedan tener un manejo adecuado de la conducta. Algunos otros hacen frente a las barreras de la propia discapacidad y con voluntad, paciencia y verdadera vocación de servicio se brindan sin problemas a contribuir a una mejor calidad de vida. No fueron formados para ello, pero su personalidad les permite enfrentar el desafío. Por otra parte, pocos son los lugares públicos o privados apropiados para la atención de casos más complejos y dificultosos. Se intenta analizar los aspectos fundamentales de la atención odontológica de la persona con discapacidad desde la formación profesional del Odontólogo a la asistencia clínica de la salud bucal de estos pacientes. Los recursos y estrategias son aspectos que deben profundizarse en los estudios universitarios de pregrado, grado ypostgrado, entendiendo a la discapacidad como un contenido transversal eneducación superior y con el propósito de conformar equipos transdisciplinarios de atención. 

Congreso ALODES, Julio 2012

Congreso de la Asociación Latinoamericana de Odontología para Discapacitados y Pacientes con Necesidades Especiales realizado en Lima, Perúhttp://www.alodesperu.com/inicio.php 

EDUCACION para la SALUD BUCAL ESPECIAL a través de la WEB 2011

Trastornos convulsivos  Autores Laura Gonella, Nadia Gonzalez http://www.wix.com/trastornoconvulsivo/atencionodontologica-trastorno Sindrome de Down Autores: José Laferte,  German Villafañewww.wix.com/munzio/odontologia-sindrome-de-down Trastornos Generalizados del Desarrollo: Autores: Mariela Bussetti,  Sofía Bomprezziwww.wix.com/marielabussetti/DISCAPACIDAD Trastornos cognitivos  Autores: Noelia Oro, José Ojedahttp://www.wix.com/odontouncuyo/retraso-mental Parálisis cerebral  Autores: Mariela Salinas, Natalia Scuracchio http://www.wix.com/marielapsalinas/paralisis-cerebral Atención temprana Autores: Melisa Nordenstrom, Ayelen Torti http://www.wix.com/aye_torti/atencion_odonto_temprana?ref=nf  

Junio/2010 - Toxina botulínica para la secreción descontrolada de saliva: Presentación de un caso

Autores: Dra. Patricia DI NASSO Profesora Titular Efectiva cátedra  Atención Odontológica del Paciente Discapacitado, Facultad de Odontología, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. Doctorado Atlantic International University (EEUU, 2009))Master en Atención Temprana (España, 2008), Magíster en Gestión de Organizaciones Públicas (Especialidad: Educación). Investigadora, Especialista en Odontología Preventiva y Social. Especialista en Docencia Universitaria. Directora del Centro de Atención Odontológica al  Discapacitado.   Dr. José Luis BACCO RODRIGUEZ Médico Fisiatra del Instituto de Rehabilitación Infantil  TELETON de Valparaíso, Sanatorio Marítimo San Juan de Dios, Viña del Mar, Docente de Pre  y  Postgrado en las Carreras de Kinesiología, Terapia Ocupacional de la Universidad Nacional Andrés Bello,  Universidad de Playa Ancha, y Universidad de Viña del  Mar, Chile   Dr. Julio MANSILLA MONTENEGRO Cirujano Dentista, Licenciado en Odontología con mención en Prevención. Especialista en Odontopediatría, Universidad de Valparaíso, Chile  (2008), Odontopediatra del Instituto de Rehabilitación Infantil TELETON de Valparaíso, Chile de Valparaíso.   Resumen La neurotoxina botulínica es producida por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum (NTBo). Bloquea la transmisión neuromuscular por lo cual es utilizada para el tratamiento de enfermedades con hiperactividad muscular, bloqueando la liberación de acetilcolina y, así la transmisión sináptica en la unión neuromuscular, lo que lleva al debilitamiento y atrofia de los músculos. Este mecanismo de acción motivó el uso de la toxina botulínica en las enfermedades con elevado tono muscular, como la distonía y la espasticidad. Por lo cual también ha revolucionado la opción de tratamiento de los trastornos autónomos de hipersecreción. La sialorrea es un síntoma común en diversas enfermedades neurológicas. Las inyecciones de toxina botulínica, guiadas por ultrasonidos en las glándulas salivales produce una disminución de la salivación excesiva en niños con deficiencias neurológicas como parálisis cerebral. La utilización de la toxina botulínica tipo A ha sigo sugerida como tratamiento de la sialorrea en pacientes con parálisis cerebral (PC). Esta recomendación ha sido hecha por el efecto anticolinérgico de esta sustancia, principalmente por su capacidad para bloquear la liberación de acetilcolina a nivel de las membranas pre-sinápticas Aunque la respuesta al tratamiento es distinta en cada niño en general se ha observado  que cuanto más a menudo se utiliza la toxina botulínica y más alta es la dosis utilizada los resultados son mejores. Los expertos consideran el procedimiento conveniente porque muchos de estos pacientes están utilizando la toxina botulínica para sus problemas musculares y las distintas condiciones pueden ser tratadas al mismo tiempo. Se reporta la descripción de la aplicación de toxina botulínica en una paciente niña que concurre al Instituto de Rehabilitación Infantil TELETÓN de la ciudad de Valparaíso, Chile, con un trastorno motor severo y con salivación incontrolada persistente que provoca enfermedades respiratorias a repetición.

Introducción

La sialorrea o salivación excesiva es un síntoma común en diversas enfermedades neurológicas. Las inyecciones de toxina botulínica, guiadas por ultrasonidos en las glándulas salivales produce una disminución del babeo incontrolado en niños con deficiencias neurológicas como la parálisis cerebral.

Según estudios como el del Dr. Peter Chait del Hospital de los Niños Enfermos de Toronto (Canadá), estos niños tienen escaso o nulo conocimiento sobre su condición neurológica y como resultado no tienen el reflejo deglutorio normal, lo que supone una dificultad tragar. Los investigadores administraron estas inyecciones a siete niños en múltiples ocasiones y en diferentes dosis. Utilizaron cuestionarios que rellenaron padres y cuidadores antes y después de las inyecciones y fueron capaces de verificar que el 70 por ciento del total de actuaciones en los siete niños tuvieron éxito.

La utilización de la toxina botulínica tipo A ha sigo sugerida como tratamiento de la sialorrea en pacientes con parálisis cerebral (PC). Esta recomendación ha sido hecha por el efecto anticolinérgico de esta sustancia, principalmente por su capacidad para bloquear la liberación de acetilcolina a nivel de las membranas pre-sinápticas

Según los científicos, aunque la respuesta al tratamiento es distinta en cada niño en general han descubierto que cuanto más a menudo se utiliza la toxina botulínica y más alta es la dosis utilizada los resultados son mejores.

Los investigadores indican que en la actualidad no existe ningún otro tratamiento seguro y no invasivo para el babeo grave y que la cirugía es la única opción aunque no siempre funciona.

Los expertos consideran el procedimiento conveniente porque muchos de estos pacientes están utilizando la toxina botulínica para sus problemas musculares y las distintas condiciones pueden ser tratadas al mismo tiempo.

En el presente artículo  se reporta un caso clínico del Instituto de Rehabilitación Infantil TELETÓN de la ciudad de Valparaíso, Chile, en una paciente con un trastorno motor severo y con salivación incontrolada persistente que provoca enfermedades respiratorias a repetición.

Desarrollo

El descubrimiento realizado hace más de medio siglo de que la neurotoxina botulínica (NTBo) bloquea la transmisión neuromuscular (Burgen y cols., 1949) abrió el camino para su desarrollo como una importante herramienta farmacológica para el tratamiento de enfermedades con hiperactividad muscular (Munchau y Bhatia, 2000), bloqueando la liberación de acetilcolina y, en consecuencia, la transmisión sináptica en la unión neuromuscular, lo que lleva al debilitamiento y atrofia de los músculos (Munchau y Bhatia, 2000; Naumann y Jost, 2004). La NTBo es producida por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum y existen 7 formas distintas, denominadas serotipos A, B, C, D, E, F y G. El grueso de la experiencia clínica hasta la fecha corresponde al serotipo A.

Este mecanismo de acción motivó el uso de la toxina botulínica en las enfermedades con elevado tono muscular, como la distonía y la espasticidad.

Por lo cual también ha revolucionado la opción de tratamiento de los trastornos autónomos de hipersecreción (Munchau y Bhatia, 2000).

Las patologías mayoritariamente tratadas fueron la parálisis cerebral infantil (30%), la enfermedad de Parkinson (20%) y la esclerosis lateral amiotrófica (15%). Más de la mitad de los autores inyectaron el producto en las glándulas parótidas, el 9.5% en las glándulas submaxilares y el 38% en ambas. Las dosis totales de toxina inyectadas variaron entre 10 a 100 unidades de Botox® o 30 a 450 de Dysport® según los diferentes autores. Se demostró la reducción de la producción de saliva tras dichas inyecciones si bien la duración del efecto terapéutico fue de 1,5 a 6 meses. En 6 artículos (30%) se describen la presencia de efectos adversos como disfagia, xerostomía y dificultad a la masticación (Fuster Torres, M., Berini Aytés, L.,  Gay Escoda, C.,  2007).

Eficacia clínica en la sialorrea

Una serie de estudios evaluaron la eficacia clínica de la toxina botulínica en niños con parálisis cerebral. En un ensayo clínico controlado acerca del tratamiento del babeo en niños con parálisis cerebral, las inyecciones submandibulares de Toxina tipo A se compararon con el tratamiento con escopolamina (Jongerius y cols., 2004). El tratamiento con escopolamina o con la Toxina botulínica se asoció con una tasa aproximada de respuesta del 50% y una reducción significativa del babeo, con un efecto máximo a las 2 a 8 semanas de la inyección.

Las inyecciones se asociaron con una menor frecuencia y gravedad de efectos secundarios en comparación con las inyecciones de escopolamina.

En un estudio de diseño abierto, con aumento progresivo de la dosis (rango de la dosis: 10 U a 40 U), se administraron inyecciones intraglandulares (glándulas parótida y submandibular) a 22 niños con parálisis cerebral y un grado importante de sialorrea (Suskind y Tilton, 2002). Se empleó una “escala de puntaje de babeo” para cuantificar el babeo y se utilizó un método de pesaje de rollos de algodón para la medición objetiva del babeo. La Toxina tipo A produjo una mejoría, según la evaluación con la escala de puntaje de babeo. No se observaron acontecimientos adversos ni problemas de deglución.

Un estudio de diseño doble ciego, controlado con placebo, comparó la eficacia de 3 dosis diferentes de Toxina botulínica tipo A (Dysport®) (18,75, 37,5 y 75 MU por glándula parótida) en 32 pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, EP, atrofia multisistémica o degeneración corticobasal, todos los cuales sufrían sialorrea (Lipp y cols., 2003), y se observó una disminución significativa del babeo con la dosis más alta y sin que se presentaran efectos adversos, lo que sugirió que fue segura y eficaz para el tratamiento de pacientes con sialorrea.

Los resultados de estos estudios sugieren que se justifica la realización de ensayos clínicos adicionales, aleatorizados y controlados, para evaluar la seguridad y la eficacia de la toxina botulínica en el tratamiento de la sialorrea.

La capacidad que posee la toxina botulínica para producir parálisis muscular se aprovecha desde el punto de vista clínico para tratar ciertas enfermedades neurológicas que cursan con una hiperactividad muscular (Piudo, L., 2007).

El progreso científico en la depuración y dosificación de la toxina botulínica tipo “A”, junto a una adecuada técnica de infiltración de las glándulas salivares (parótidas y submaxilares) mediante técnicas ecográficas logra una notable disminución de la producción de saliva y alivio de los síntomas de la molesta Sialorrea por un plazo de 4 a 7 meses.

La neurona segrega acetilcolina,la toxina botulínica bloquea el estímulo de la

acetilcolina,y por tanto se impide la fabricación de saliva (Andersson, A., 2007).

Caso clínico

Paciente sexo femenino, 3 años 7 meses de edad, con diagnóstico de Hemiparesia doble espástica y Retraso del desarrollo PSicomotor Severo (RDSM), secuelas de asfixia neonatal severa, tratada en el Instituto de Rehabilitación Infantil Teletón de la ciudad de Valparaíso.

El motivo de  consulta es un babeo constante a causa de una hipersecreción salival que provoca efectos adversos en cuanto a afecciones respiratorias a repetición

Se Planificó y ejecutó la infiltración bilateral de toxina botulínica en glándulas parótidas como medio de tratamiento de la sialorrea.

La técnica de aplicación de la toxina consistió en los siguientes pasos:

* Identificación mediante palpación de cada una de las glándulas, situadas entre las region preauricular y la rama ascendente de la mandíbula. Dado que la niña tiene pómulos prominentes se decidió identificar los músculos implicados mediante un buscador de electroestimulación.

Se preparó una dosis de 100 Unidades (U) de toxina botulínica diluída en cloruro de sodio al 0,9% (Botox ®). Una vez obtenida esta dilución, se infiltraron 10 U en cada glándula, es decir, una infiltración total de 20 U de Toxina Butolínica tipo A. 

El beneficio clínico suele observarse durante la primera semana y la duración del efecto oscila entre 2-4 meses, por lo cual la niña fue recitada para evaluar en forma subjetiva y mediante la descripción de los padres aspectos acerca de que les resultaran significativos en lo referente a la disminución o no, del flujo salival.

Discusión

La sialorrea es un síntoma potencialmente incapacitante en muchos pacientes afectados por enfermedades neurológicas crónicas.

Los efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos o de los anticolinérgicos, limitan su uso en estos pacientes.

La toxina botulínica A actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en los terminales de los nervios motores y autónomos (Carod Artal, F.J.,, 2003).

La sialorrea (salivación o babeo excesivos) es una afección frecuente en los pacientes con déficit neurológico, como parálisis cerebral (10% a 38%), esclerosis lateral amiotrófica (20%), enfermedad de Parkinson (EP) (70%) y otros trastornos neurológicos (Jongerius y cols., 2001; Van De Heyning y cols., 1980; Naumann y Jost, 2004; Giess y cols., 2000; Rose 1987). En la mayoría de los casos, el babeo es consecuencia de hipersalivación combinada con anomalías de la deglución. La sialorrea no solamente tiene un gran impacto negativo sobre la vida social del paciente sino que puede producir ahogo, aspiración e infección torácica.

El tratamiento médico de la sialorrea generalmente empleó medicamentos anticolinérgicos. Aunque éstos son eficaces para reducir el babeo, se asocian con efectos secundarios considerables. Unos estudios recientes sugieren que la NTBo tipo A es eficaz para reducir la producción de saliva como consecuencia del bloqueo de la liberación de acetilcolina en la unión neurosecretora de la glándulas salivales (Giess y cols., 2000; Jongerius y cols., 2001).

La toxina botulínica no solamente bloquea la orden que da la neurona colinérgica al músculo provocando parálisis, sino que también bloquea la orden que da a las glándulas, provocando una disminución de su secreción (Andersson, A., 2007).

Agradecimientos

El presente trabajo ha sido posible gracias a la integración de las siguientes instituciones:

* Universidad Nacional de Cuyo por la posibilidad brindada a través del Programa de Movilidad Docente 2009.

* Facultad de Odontología, Universidad de Valparaíso, Chile, por la posibilidad de intercambiar saberes y experiencias con Autoridades y Colegas Docentes Odontólogos, Estudiantes y Personal Administrativo de la Facultad, la Clínica Vasca  y el Instituto de Rehabilitación Infantil  TELETON de Valparaíso República de Chile

* Autoridades, Profesionales Personal Auxiliar del Instituto de Rehabilitación Infantil  TELETON de Valparaíso República de Chile

Bibliografía

Andersson, A., Sialorrea y Toxina Botulínica, Instituto de Neurología Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina, 2007. .

Burgen AS, Dickens F, Zatman LJ. The action of botulinum toxin on the neuro-muscular junction. J Physiol.;109:10-24, (1949)

Carod Artal, F.J.,Treatment of sialorrhoea in neurological diseases with trans-dermic injections of botulinum toxin type  A in the parotid glands, Fuente: Neurología. 2003 JUN;18(5):280-284.

Chait, P., Las inyecciones de Botox reducen el babeo incontrolado en niños con deficiencias neurológicas, según estudio, Diario Médico (2005)

Fuster Torres, M., Berini Aytés, L.,  Gay Escoda, C.,  Aplicación de la toxina botulínica en las glándulas salivales para el tratamiento de la sialorrea, Medicina oral, patología oral y cirugía bucal, ISSN 1698-4447, Vol. 12, Nº. 5, p. 335-341, (2007)

Giess R, Naumann M, Werner E, et al. Injections of botulinum toxin A into the salivary glands improve sialorrhoea in amyotrophic lateral sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry; 69:121-123, (2000)

Jongerius PH, Rotteveel JJ, van den Hoogen F, Joosten F, van Hulst K, Gabreels FJ. Botulinum toxin A: a new option for treatment of drooling in children with cerebral palsy. Presentation of a case series. Eur J Pediatr;160:509-512. (2001)

Jongerius, P.H., et al. Botulinum Toxin Effect on Salivary Flow Rate in Children with Cerebral Palsy. Neurology. , October; 63:1371-1375, (2004)

Munchau A, Bhatia KP. Uses of botulinum toxin injection in medicine today. BMJ.;320:161-165, (2000)

Naumann M, Jost W. Botulinum toxin treatment of secretory disorders. Mov Disord.;19(suppl 8):S137-S141,  (2004)

Naumann, M., Hiperhidrosis y otros trastornos de la secreción, Departamento de Neurología, Universidad de Wurzburg Alemania

Piudo, L., Toxina botulínica, Departamento de Neurología y Neurocirugía, Clínica Universitaria de Navarra, España, (2007)

SONRISAS ESPECIALES Septiembre/2009

En esta edición, tres (3) casos clínicos para pensar y resolver. Tres desafíos que nos llevan a reflexionar.

SONRISAS ESPECIALES Agosto/2010

Un equipo de Profesionales de Kuala Lumpur, Malasia, nos visitaron y nos enviaron sus impresiones. Interesante mirada para tener en cuenta